李玲：医改不能再“涛声依旧”

血战丛林

转自李玲教授博客。

两会正进行时，关于医改的讨论天天有，年年有，可医改的核心问题没人改，一切照旧，涛声依旧。贴上5年前两会时的文章。
医改一年话得失：谁来替13亿人的利益说话？

(2010-03-10 18:57:24)[

　　现代医学常有过度治疗的问题，人变得越来越依赖这个体系，越来越多的钱投进去，如果医疗制度安排不好，医院、药品生产和流通企业、保险公司就会变成吸金机器，最后拖垮经济。

　　现在投入的费用远远超过这个(6000亿），又补供方，又补需方，两个水龙头都开着，漏水的地方太多。在医疗上的投入效率不高，没有达到医改预想的目的，钱真正落到老百姓头上不够。

　　这次温总理的政府工作报告里，终于把控制费用写进去了。费用能不能控制好，关系到医改能不能持续。

　　至于扭曲，宿迁卖成那样，现在政府在收回，也就是几年的工夫。犯点错误也不是什么了不起的，改革的过程就是不断发现问题，不断解决问题。

　　趋势就是这样，最后，政府的投入、社保的钱要统起来用。在不断的操作过程中，他会发现什么是最省钱的、最有效的方法。社会发展的规律就是抗拒不了的。

　　公立医院的改革回归公益性，是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的，和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话？

　　一个非常有意思的事情是，我到温州这个中国民营经济的大本营去考察的时候，非常惊讶地发现，当地的民营医院发展不起来。这是为什么呢？

　　对公立医院的改革来说，成功的标准之一是医院重新获得人们的信任。

医改一年话得失（来源：《新民周刊》）

　　公立医院的改革回归公益性，是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的，和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话？这就是公立医院改革背后最难的问题。

　　记者/汪 伟

　　医改方案是本次两会的瞩目焦点。记者专访了医疗卫生体制改革研究专家、国务院医改协调小组北京大学课题组负责人、北大中国经济研究中心教授李玲。

　　改革是否可持续？

　　《新民周刊》：从去年4月到现在，医改方案出台一年左右时间了，各种改革措施都在推进，公立医院的改革方案最近也已提交讨论。我们看到，这个过程中，世界上其他国家，包括正处在金融危机中的美国、澳大利亚等等，都在探讨改革自己的医疗制度，可见这是个世界性的难题，也没有一条现成的道路可以让中国去模仿。你觉得问题主要在哪里？

　　李玲：现代医疗技术和医疗制度是工业革命以来的产物，现代医学虽然发展了两百年，但对人体和疾病的了解还很有限，往往忽略了人作为一个整体，作为一个长期进化的产物，本身有抵御疾病和康复的能力，医学要做的是促进人体自身的恢复能力。现代医学常有过度治疗的问题，人变得越来越依赖这个体系，越来越多的钱投进去，如果医疗制度安排不好，医院、药品生产和流通企业、保险公司就会变成吸金机器，最后拖垮经济。

　　美国是世界上医学最发达的国家，医疗费用占GDP17%，远远高于其他发达国家，人均用在医疗上的钱也是最多的，达到8000美元，但国民健康水平落后于英国等其他发达国家。这么昂贵的医疗成本，总要有人来承担，要么是家庭，要么是国家，要么是企业，但是谁承担就要把谁拖垮，所以奥巴马要力推医改。

　　美国的失业率这么高，跟医疗费用太高有关系，因为企业买不起保险。我去年在美国的时候，觉得很奇怪，一方面当时美国的失业率很高，差不多要到10.7%，政府的压力很大，但是你在机场看不到几个工作人员。企业不愿意雇人，能搬走的把厂搬到国外去了，搬不走的他就使用外包，或者广泛使用机器，这造成美国经济没有竞争力。

　　我们看到奥巴马医改折腾了这么大半年，最后提出的方案基本上是个非常折中的方案。美国医改有两大障碍，一个是利益集团，一个是意识形态，加上它现在的政治体制，就注定它基本上没办法改了。对于奥巴马来说，医改失败是致命一击。他挺有历史感的，医改是考虑到美国长远利益，医疗就像一个黑洞一样，把老百姓的钱、企业的钱、国家的钱，都吸进去，但它给老百姓的福利是有限的。所以他把医改放到美国国家战略高度的，想要为美国未来发展奠定基础，并不仅仅是为了解决美国人看病的问题。

　　但奥巴马奋斗了这么一阵之后，基本上是以失败告终，在参议院他遭到共和党的反对，已经无能为力了。美国的政治制度对于总统、议会、选民来说，都是短视的，它不可能考虑很长远的。医疗是个长远问题，现在不解决，会越积越大，将来会是这个国家的致命伤。通用这样的企业为什么会破产？你回头看看，通用的老总从克林顿时期就不断在国会说，政府一定要改医疗，不改企业都要拖垮了。通用去年宣布破产，金融危机不过是最后一击，它的问题已经由来已久，已经被掏空了。

　　相比较而言，中国有自己的优势。医改方案去年出台后，推行力度非常大。尽管还有很多的问题，但还是要看大势。基层表现非常明显，我最近去各地调研，大街小巷、到基层、到山沟沟里都能看到统一标志的乡镇卫生院、村卫生所、社区医疗服务中心，过去都没有的。当然内涵，包括人员素质、服务质量，还有待改善，但就这些一下子出来，也很了不起。

　　现在很多偏远地方，当地最好的建筑就是卫生院，或者是卫生室，因为它很新。农民实实在在感到变化非常大，过去完全没人管，什么都没有，现在尽管报销的比例、手续都需要改善，但他们觉得这看病件事算是有盼头了，加上政府每年都在增加投入，这件事有希望会越变越好。　　

　　《新民周刊》：改革有成本，政府要投钱进去，近两年虽然有金融危机，但我们国家财政收入增长是非常快的，已经达到一个历史上前所未有的高度。未来这种投入是可持续的吗？

　　李玲：投入是否可持续，要看我们现在所投的钱用得有没有效率，是不是真正给老百姓带**利了，有没有流到别的地方去，浪费掉了。这些年我们反复提控制总费用问题，但最后出台的医改方案没有这一条。这次温总理的政府工作报告里，终于把控制费用写进去了。费用能不能控制好，关系到医改能不能持续。

　　“低成本、广覆盖”的原则，中国必须持之以恒。要用最省的钱保证老百姓的健康。高成本、高技术的路，美国都走不下去，中国怎么可能走下去？

　　《新民周刊》：中国人口较多，在一个低水平但是广覆盖的系统里，我们可以增加人力服务，提高医疗的可及性，这是西方国家很少会考虑的一条道路。

　　李玲：但我们现在正在走向他们的系统。我们的教育越来越走向技术化的方向，医学教育中，我们过早学习了西方的高技术的、分科特别细、教育时间特别长的这条教育道路。上一次教改以后，所有的医学院和附属医院都归教育部管，它是培养人的单位，但是与医院和社区，即用人的单位完全脱节。医学院愿意把学生越往高里培养，因为这样经费多，但问题是卫生部门是不是需要这么多高端的人才，或者说需不需要所有人都这么高端？中国一年培养大约有50万的医学毕业生，但是50万学生中，大概只有10%的人能真正从事医学。没有哪个国家像我们这样浪费资源，因为培养一个医学院的学生，成本是最高的，这是巨大的浪费。

　　一方面，我们的医生找不到工作，另一方面，基层医院一个大学生都招不到。为什么不能给基层和地方培养一些能够才尽其用的人才？一次性教育的时段是不是一定要那么长？专业划分是不是一定要那么专？收费是不是一定要那么高？

　　我们的培养要分层。有些就是培养村级卫生所、县级医院的，不能把所有的人都按大医院模式培养。这样培养出来再让他下去，就下不去了，心理落差在那里。培养的时候应该与整体的医疗服务模式相吻合。

　　我想，医改之所以难，就难在它涉及到各个方面的改革。

　

　《新民周刊》：以前您算过，医改需要投入的费用是6000亿，现在费用投入的情况如何？

　　李玲：现在投入的费用远远超过这个，又补供方，又补需方，两个水龙头都开着，漏水的地方太多。

　　我举一个简单的例子，现在政府在建很多基础设施，比如乡镇卫生院、县级医院。同时投了这么多钱建各种保险，保险费用增加的非常快，温总理说，今年又要增加百分之五十，两级政府投给农村和城镇居民每人的保险费用要达到120元。同时城市增加也很快，因为大家收入增长了，中国医疗保险的筹资比例是很高的，最高的上海是14%。100块钱工资，要交14块钱做医疗保险。

　　国家和个人、企业投了大量的钱在保险里，但是医院的经营机制还是要挣钱，没有费用控制，你辛辛苦苦在保险投的钱，三下两下就被它挣走了。这就是我说的两个水龙头都在放，没有控制力。

　

　《新民周刊》：这些投入达到目的了吗？

　　李玲：投钱是要老百姓切切实实感觉到他的负担轻了。所以一边向保险里投钱，一边要迫使医院改变它的经营机制，但是现在公立医院的改革是滞后的，还在试点，没有控制医院收费的手段。

　　去年这么多钱投到医疗上去了，进一步刺激了医院想去盈利的动机。过去的老百姓支付能力还有限，现在有这么一大块医保，它更赚得来劲了。所以在医疗上的投入效率不高，没有达到医改预想的目的，钱真正落到老百姓头上不够。

　

　《新民周刊》：一直有人在担心两个问题，一是医改会因为投入跟不上丧失动力，二是医改的过程中会不断扭曲，最后解决不了看病难看病贵的问题，只是让有些人再次从中得利。

　　李玲：有这两个端倪，但我对医改还是充满信心。牵扯到这么多利益的一个大调整，医改不会一蹴而就的。信息化给了中国的老百姓能够表达要求改革的意愿。医改从头就是老百姓推动的，不断在诉求于民意，政府所做的不过是顺应了民意。形势比人强，改革的动力不会消失。

　　至于扭曲，宿迁卖成那样，现在政府在收回，也就是几年的工夫。犯点错误也不是什么了不起的，改革的过程就是不断发现问题，不断解决问题。

　　政府要把投资和服务整合起来。不能两头分，让医院拼命从两头掏钱，既掏政府的钱，又掏老百姓的钱。财政部早先反对把钱投到医院，要投需方，说是花钱买服务，不是买人。但是你看这次公立医院改革，它不得不迫于压力，提出来社保的钱要直接补医院。为什么转变？因为公立医院去掉15%的药品加成，这笔钱财政部得补，它一算，拿不出这笔钱来，所以要把社保拉进来。趋势就是这样，最后，政府的投入、社保的钱要统起来用。在不断的操作过程中，他会发现什么是最省钱的、最有效的方法。社会发展的规律就是抗拒不了的。

　　

公立医院向何处去？

　　《新民周刊》：公立医院的改革，您认为应该是什么方向？

　　李玲：公立医院的改革是重大的利益结构调整。你没有雷霆万钧之力是动不了的。它有纵横交错的利益，比如说药的问题。取消加成的方向是对的，但是这个加成只有15%，现在最大的问题，是从生产到流通到医院再到消费者手上，这一条产业链你还没有能打断。现在医院这个15%没有了，医生呢？他可能继续开大药方给你，因为他的灰色收入仍然存在。

　　这条利益链为什么存在？就是我们药厂出厂价与药到医院后的价格，差距太大，虚高成分太多，腐败的空间太大。国家基本药物制度的方案在最初不是这样设计的。原来设计的是定点生产，集中配送，强制使用。把中间流程彻底拿掉，现在改成了以省为单位的招投标。发改委定的价与出厂价相差甚远。

　　我一贯的观点是给药定价很难，因为药的价和它的量联系在一起，产量越高，成本越低，有规模效应，所以要集中生产，降低成本保证供应和质量。

　　这一行的利益链是很长的，我们医改方案为什么会在中间征求意见的时候完全变了形？国家基本药物制度原来不是这样的。从前年的十月征求意见到去年四月份出来，为什么有这么大的变动，没有谁来交代一下？　　

　　我们现在没有防范利益集团的机制。公立医院的改革回归公益性，是汇集了13亿人的利益。但是这个利益是分散到每个人的，和特定集团抱团所取得的巨大利益是不可比的。谁来替13亿人的利益说话？这就是公立医院改革背后最难的问题。这是一个共性的问题，存在于各个领域，医疗领域更尖锐。

　　《新民周刊》：据我所知，很多大城市里的三甲医院欠银行的钱都是数以亿计，为什么会这样？

　　李玲：很早我就提出，医疗市场的竞争，就是医疗设备的竞争(medical arms race)，就像军备竞赛，你可以把它换成医备竞赛。我们这种没有转诊机制、保险没有约束性的情况下，患者肯定是往好医院走。什么是好医院？好的设备、好的医生、高楼大厦。

　　没有哪个国家的医院能在这么短短十年不到的时间内如此突飞猛进。我们现在三甲医院设备的装置以及硬件的条件，绝对赶英超美，走在世界一流。所以它们负债是　我们医院的发展超过了社会的承担能力。

　　接下来的问题是要遏制大医院扩张的冲动。大医院走的就是高成本、高技术的路。你现在到医院看病，医生其实不问你什么，一切先检查再说，我不觉得这是中国可以走的一条路。一些常见病，望闻问切就完了，感冒了，问一下什么情况，可能不需要吃药就可以回去了。现在不由分说，通通一通检查。中国老百姓在抱怨看病贵，这个抱怨很大成分不是它真实的费用到底多贵，关键是贵的不合理。一个感冒没有几百块钱下不来，老百姓不是傻子，过去不需要这么多钱，现在凭什么要给我吃这么多药，做这么多检查？

　　人们的直觉很对，你给我的这套治疗体系不正常，贵的不是地方。中国病人支撑了大医院的高速发展。　　

　

　《新民周刊》：回到农村基层，你刚才说到，“新农合”给中国农村带来非常实在的影响，但它的影响某种程度上又被医院的盈利冲动抵销了，这个问题怎么解决呢？

　　李玲：效用不能说完全抵销，但的确削弱了。医疗服务机构一定要改革。政府一手拿着新农合筹上来的钱，一手必须抓住医院，控制医疗费用，承担维护百姓健康的责任。医院改革回归公益性，就是不能把医院变成在市场上挣钱的主体。一旦变成市场主体，医院就是脱缰的马，控制不了它。它必须是维护百姓健康的一个机构。

　　宁夏模式值得推广：一块钱看30种病。宁夏将政府投在公共卫生方面的钱、新农合的钱还有其它跟卫生相关的钱，综合起来用，主要用来支付乡镇和村级医生的工资。每次看病，病人只付一块钱，用74种药。宁夏做药品改革是最早的，药很便宜。老百姓感觉看病负担很小，医生也得利。以前医生为了挣钱拼命打吊针，现在宁夏在村一级不允许打吊针，而且医生也不会去打，不用靠此挣钱了。这个是非常好的。中国就是医生过度滥打吊针，这个吊针里激素、抗生素，什么都有，没病都给治出病来。

　　《新民周刊》：这种模式技术上、医学上评估怎么样？会不会造成治疗不足？

　　李玲：这种模式还没有来得及全面评估。它实行了一年左右的时间，现在可能面临夭折的危险。过去新农合的钱是在卫生部门管，现在要把这个钱并到社保中来，钱分了家，用法不一样。卫生部门可以将钱打包，走社保就是报销了。报销会刺激过度医疗，浪费医疗资源。　　

　　大量的病是常见病多发病，宁夏模式针对常见多发的疾病应该是能保障病有所医。

　　《新民周刊》：但即便是三甲医院里，医生也在抱怨收入低。

　　李玲：你以前写过《医改，医生为什么沉默》，这篇文章提得很好，医改应该听取医生的意见，但没有注意到一个问题，医生是有不同的层级的。医改应该听取哪些医生的意见？

　　医生这个职业非常特殊，不能把它混同于一般服务业。现在对医生的激励和对饭店的服务员的激励，机制是一样的。这是不对的。所以，医改的另一个关键是医生的激励机制要对。

　　医学发展到今天，仍然有很大的局限性，人体很复杂，他们能解决的问题是很有限的，你去求医问诊，在某种程度上，你是寻找一种慰藉。医生对病人应该是医者父母心，仁心仁术，是一种对人的关怀，你关怀病人，而不是冷冰冰的开条，检查完了，对着结果判定病人的生死。

　　病人对医院很大的不满是，他作为一个弱者去求医问诊，他没有得到他所要的东西。当病人生命有危险的时候，他是不惜代价的。但他没有从医生那里得到对抗疾病的信心和慰藉。

　　考核医生这个特殊群体的创收能力，就是把他推到患者的对立面，这个就麻烦了。各个国家在医改过程中，都认识到医院和医生是最重要的，给他们正确的激励机制是最重要的。3月3日，澳大利亚总理陆克文颁布近30年澳大利亚最重要的医改方案，最大的手笔就是中央政府将支付所有公立医院的费用。医院最大的费用，就是医务人员的工资和薪酬。一个好的医疗体制，是从培养到从业给他好的待遇和严格的监管，一条完整的链条。这条链条从选人就开始了。医生不能为了挣钱到这个行业来。你必须有公益心和慈悲胸怀。国外医学院面试，一定会问一个问题，为什么你要选择来这里。培养的时候，国家尽可能降低他的求学成本，毕业以后准入的资格也应该很严，中国医疗费用最大的投入应该投到人——尤其是医生身上。老百姓都会支持给真正好的医生一个体面的待遇。当然，权利和义务是对等的。他们要严格监管，使得违约成本非常得高，也避免回到过去干多干少一个样的状态。

　　民营资本进入医疗：太难还是太容易？

　　《新民周刊》：刚才讲到人的准入门槛，现在请讲讲这个行业的准入门槛问题。民营资本进医疗行业是不是自由？准入制度有没有影响中国医疗资源的供给？

　　李玲：与任何国家相比，中国的民营资本要进入医疗行业，都要容易得多，所以我们才有遍地的广告，多少民营医院雨后春笋般地出来了。但一个非常有意思的事情是，我到温州这个中国民营经济的大本营去考察的时候，非常惊讶地发现，当地的民营医院发展不起来。这是为什么呢？

　　医疗是一个太特殊的行业，信任是这个行业的核心。温州的老百姓之所以选择公立医院，就是因为很难信任现在的民营医院。我希望有更多的民营资本投到医疗行业来，但要明白，对想挣大钱的人来说，这不是个合适的地方。老百姓上了一次当，第二次他肯定不去了，所以它没有一个可以持续的盈利机制。

　　谈到准入，对医院来说，最重要的准入门槛应该是医疗质量。现在是有钱就能办医院，不谈质量。

　　我认为民营资本进入医疗行业有两种方式：一个是有各种政策鼓励先富起来的人做慈善，直接捐钱给公立医院，这也是国外公立医院筹资的重要方式。可以以个人的名义捐楼、捐基金，赢得社会对他的尊敬、赢得名声，同时国家给他减免税收。第二个应该鼓励民营医院办非营利性医院。美国85%的医院是非营利性的，里面有中央政府和州政府兴办的，但主要是社会办的，慈善机构、教会办的医院承担了美国主要的医疗责任。

　　《新民周刊》：在你的心目中，公立医院改革成功的标准是什么？

　　李玲：对公立医院的改革来说，成功的标准之一是医院重新获得人们的信任。现在病人不相信医生，医生防范病人，这种对抗造成了巨大的浪费，违反了医疗本意

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现在病人不相信医生，医生防范病人，这种对抗造成了巨大的浪费，违反了医疗本意